20231009MON1 실손보험 청구 간소화법, 본회의 통과

20231009MON1 실손보험 청구 간소화법, 본회의 통과

0922 내용 1. 내년부터 중증수술 수가 오르고 MRI CT는 낮아진다. 앞으로는 어려운 수술을 하는 병원은 보상을 더 해주는 쪽으로 의료 수가가 바뀐다는데요. 6년만에 연관 제도를 손질하는 겁니다. 현재 우리나라 의료 시스템의 단점은 응급환자나 어려운 수술을 하는 환자를 다루는데는 보상을 적게 해 주면서 CT MRI는 너무 보상을 많이 해 줘서 환자들이 검사만 많이 한다는데 있는데요. 이에 정부는 어려운 질병을 다룰수록 CT MRI대신 보상을 더 해주는 것으로 내용을 변경한다고 합니다.

의료보험 수가는 병원에서 의료행위를 했을 때 건강보험에서 얼마나 돈을 내줄지 결정내리는 기준 가격인데요. 수가는 병원 의료시스템에서 그 행위를 할 유인이 있는지 없는지를 결정내리는 인센티브 체계 입니다.

비밸브 재건술

비밸브협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 증상 해결을 위해 협착된 부위를 확장하는 시술을 말합니다. 비밸브 호흡할 때 코 주변 근육의 영향으로 좁아지거나 넓어지면서 호흡을 조절하는 부위 치료 목적으로 보건복지부 고시의 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자에게 시행된 경우는 보상이 됩니다. 비밸브 재건술 대상 내 . 외 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자 비밸브 재건술 목적 코막힘 치료 보험회사는 보험금 지급검증 시, 비밸브 협착을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과음향비강통기도검사, 비가통기도검사, CT 검사 등를 필요로 합니다.

전립선 결찰술이란?

비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며, 비대해진 전립선 조직을 고정하다 요도폐색을 치료하는 것을 말합니다. 치료 목적으로 보건복지부 고시에 따른 전립선 결찰술 사용대상에 시행한 경우 보상합니다. 전립선 결찰술 대상 50세 이상, 전립선 용적이 100cc 미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽lateral lobe 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 전립선 결찰술 목적 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선 보험회사는 보험금 지급검증 시, 전립선 결찰술 사용대상을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과초음파검사, 국제 전립선 증상 점수IPSS가 필요로 합니다.

백내장 수술이란?

백내장 질환이 있는 환자 눈 속의 혼탁한 수정체를 제거하고, 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 수술을 말합니다. 치료가 목적인 백내장 수술 은 보장이 됩니다. 보험금은 환자의 증상 및 치료내용 등 치료의 실질예 입원 필요성을 종합적으로 판단한 후 결정된 금액을 지급합니다. 백내장 수술이 통원에 해당한다는 대법관 판결 판례처럼 입원치료 필요성이 인정되지 않을 때는 통원보험금이 지급이 됩니다.

실손보험 보상받기 힘들어지는 항목

가장 큰 원인으로 손꼽히는 부분은 비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급기준을 정비하겠다는 발표 때문입니다. 현재 논의하고 있는 주요 비급여 항목으로는 백내장 수술, 갑상선 고주파 절제술, 도수치료가 해당됩니다. 이 3가지 항목들은 과잉 진료가 빈번해 실손보험금 누수의 주범으로 손꼽히고 있습니다. 또한 그 외에도 하이푸고강도 집속 초음파, 맘모톰, 비밸브재건술코, 양악수술오다리탈모, 비급여 약제, 재판매가 가능한 치료재료피부보호제 등이 포함된 총 9가지의 비급여 항목에 대한 새로운 기준을 마련하고 있다고 합니다.

피부 창상피복재MD 크림 등

화상이나 마른 피부 등 피부장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 활용하는 치료재료의료기기에 해당가 해당합니다. 치료 목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다. 창상피복재는 치료에 사용되는 의료기기이므로 의료인이 직접 처치에 사용해야 됩니다. 여드름 치료, 피부보습 등 외모개선 목적의 처방은 보장하지 않습니다. 일반적인 치료 용량을 초과한 다량의 MD크림 반복 청구 시, 보험회사에서 과잉 처방 여부에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

특히, 일반인이 의료기기MD 크림 등를 개인 간에 중고 거래할 경우, 의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있습니다.

실손보험 카드뉴스

카드뉴스는 손해보험협회 홈페이지 rarr공지 . 소식 rarr 소비자 정보제공 게시판에서 확인이 가능합니다. 손해보험협회 및 손해보험사 인스타그램 등 SNS채널을 통해서도 확인 가능하다고 합니다. 실손보험의 허점을 악용하는 일부 의료계와 소비자들로 인해 허위 및 과다입원, 진료기록 조작 등의 사례는 실손보험금이 필요한 소비자들이 과잉진료로 인한 부작용과 보험료 인상에 대한 부담까지 떠안으므로 실질적인 개선책이 필요합니다.는 지적이 많았습니다.

실손의료보험의 비급여 대상에 대한 카드뉴스는 보험 가입자들의 필요하지 않은 분쟁을 방지하는 데 좋은 정보인 것 같습니다.

자주 묻는 질문